Čo sú zrasty?

Zrasty sú abnormálne spojenia medzi tkanivami a orgánmi a môžu byť vrodené alebo získané.

Vytvorenie získaných zrastov je všeobecná reakcia na poranenie peritonea. Peritoneum je najrozsiahlejšia serózna membrána v tele, ktorá slúži k minimalizácii trenia a uľahčuje voľný pobyh brušných orgánov. K jeho poraneniu dochádza v dôsledku zápalu alebo mechanického poškodenia počas operačného výkonu.

Proces vzniku zrastov začína okamžikom poranenia peritonea (pobrušnice) počas operácie, v dôsledku čoho je spustená zápalová kaskáda. Aj keď sa rozsah a závažnosť zrastov môže meniť v priebehu týždňov alebo mesiacov, otázka, či sa zrasty vytvoria alebo vôbec nie, je rozhodnutá počas 3 – 5 dní od toho, čo sa uskutočnila operácia.

(peritoneum – pobrušnica. Tenká lesklá blana, ktorá pokrýva vnútro brušnej (peritoneálnej) dutiny a ktorá rovnako pokrýva brušné orgány. Je podobného pôvodu ako pohrudnica a osrdcovník.)

Malá panva bez zrastov, normálny nález.

Malá panva bez zrastov, normálny nález.

 

Zrasty v oblasti malej panvy

Zrasty v oblasti malej panvy.

Prevencia tvorby zrastovNahoru

Pooperačný vznik zrastov je možné obmedziť starostlivou chirurgickou technikou, využívajúcou princípy mikrochirurgických operácií. Je známe, že oproti laparotómii (otvorená chirurgia brucha), laparoskopický prístup (tiež endoskopický) preukázateľne redukuje riziko zrastov. Ani minimálne invazívny prístup však nedokáže vznik zrastov eliminovať úplne.

Teoreticky môže byť tvorba adhézií počas akéhokoľvek chirurgického výkonu ovplyvnená niekoľkými spôsobmi:

Minimálne poškodenie tkanív počas operačného výkonu.

Oddelenie poranených tkanivových povrchov aplikáciou antiadhezívnych (proti zrastových) bariérových prostriedkov (gély a roztoky).

V súčasnej dobe sa využívajú predovšetkým roztoky a rôzne bariérové opatrenia, predovšetkým vo forme gélu (Tabuľka č. 1). Ich výhodou je rýchla a ľahká aplikácia. Celkom zásadne platí, že v prevencii zrastov majú význam tie prostriedky, ktoré v peritoneálnej dutine alebo na povrchu orgánov zostávajú viac dní. Oddelením traumatizovaného peritonea umožnia jeho zhojenie.

Operačná gynekológia ponúka pomerne široké využitie týchto antiadhezívnych prostriedkov. Medzi indikácie môžeme zaradiť celé spektrum klasických gynekologických operácií (rozrušenie zrastov v brušnej dutine, myomektómia, operácia endometriózy atď.), ale predovšetkým všetky endoskopické rekonštrukčné operácie na maternici a adnexoch (vajcovody, vaječníky).

Antiadhezívne prostriedky sa používajú aj u vnútromaternicových (hysteroskopických) resekčných výkonov u žien s poruchou plodnosti (rozrušenie vnútromaternicových synechií, operácia Ashermanovho syndrómu, resekcia maternicového septa alebo myomektómia = chirurgické odstránenie myómov). Pri vnútromaternicovej aplikácii sa potom využívajú iba viskózne gély, ktoré z dutiny maternice nevytekajú.

 

Tabuľka č.1: Prostriedky proti vzniku adhézií

Gely Roztoky
hyalurónová kyselina (Hyalobarrier gel®) – v mieste aplikácie zostáva 7 dní, kompletná hydrolýza za 30 dní 4% icodextrín (Adept ®) -perzistencia minimálne 50% objemu v peritoneálnej dutine zotrváva 3–4 dni
polyetylén oxid+karboxymetylcelulóza (Oxiplex®/Intercoat®) – rezorbcia až 6 týždňov
hyaluronát sodný+karboxymetylcelulóza (Seprafilm®)- v mieste aplikácie zostáva 7 dní, kompletná rezorbcia za 28 dní
polyetylenglykol (Spraygel®) – kompletná hydrolýza počas 7 dní

Aplikácia Hyalobarrier gélu pri gynekologickej operácii

Rozrušenie zrastov

Rozrušenie zrastov.

Aplikácia Hyalobarrier gélu

Aplikácia Hyalobarrier gélu.

Zhojené tkanivo na mieste aplikácie

Zhojené tkanivo na mieste aplikácie.

Medzi najčastejšie príčiny tvorby zrastov patriaNahoru

a) operačné výkony v dutine brušnej, panvovej (gynekologické operácie) a v dutine maternice
Medzi ochorenia, pre ktoré sa vykonávajú hore uvedené operácie, patria:
– odstránenie myomóv z maternice (myomektómia),
– ovariálne cysty (cysty na vaječníku),
– nepriechodnosť vajcovodov,
– onkologické ochorenia malej panvy,
– chirurgické ošetrenie endometriózy,
– zrasty v dutine maternice,
– epriechodnosť čriev a pod.

b) zápalové ochorenia
– zápal slepého čreva,
– zápaly iných orgánov brucha a panvy ( zápaly vaječníkov a pod.),
– endometrióza atď.

c) zrasty po pôrodu cisárskym rezom

 

Pôrod cisárskym rezom

Více informací

Najčastejšie následky zrastovNahoru

Hlavný problém predstavujú pooperačné zrasty na základe traumaticky zmeneného peritoneálneho povrchu, tzv. peritoneálnej traumy.

Zrasty sa vyskytujú u 60 – 90% žien, ktoré podstúpili väčší gynekologický operačný zákrok a u pacientov s anamnézou kolorektálneho chirurgického zákroku (zákrok na hrubom čreve).

Zrasty môžu byť celkom bez príznakov, ale na druhej strane môžu spôsobovať celý rad chronických klinických ťažkostí. Jedná sa predovšetkým o riziko črevnej obštrukcie, chronickú panvovú bolesť a neplodnosť.

U pacientok, podstupujúcich ďalšiu operáciu, sú zrasty významným komplikujúcim faktorom, pretože zrasty vzniknuté po predošlej operácii výrazne predlžujú trvanie operácie.

Infertilita (neplodnosť)
Zrasty sú hlavnou príčinou sekundárnej infertility (neplodnosti) u žien. Majú nežiaduci účinok na fertilitu, pretože narušujú adnexálnu anatómiu a bránia prenosu gamety a embrya. Ukázalo sa, že zrasty spôsobujú peritoneálnu infertilitu u 15–20% žien.

Problémy s vajcovodmi sú tiež príčinou 40% prípadov ženské infertility. Je možné stanoviť prípady zahrňujúce poinfekčné a pooperačné vytváranie zrastov, súvisiacich i s endometriózou. Každá endometrióza je sprevádzaná určitým stupňom zrastov.

Aj keď neplodnosť často zapríčiňuje viac faktorov, je tu jasná súvislosť medzi zrastami a neplodnosťou. U infertilných žien v dôsledku adnexálnych adhézií bol po adheziolýze (rozrušenie zrastov) hlásený podiel otehotnenia 32 a 45% po 12 a 24 mesiacoch oproti 11 a 16% za rovnaké obdobie u neliečených žien.

Obštrukcia (nepriechodnosť) tenkého čreva
Pooperačné zrasty sú najväčšou izolovanou príčinou črevnej obštrukcie s následným operačným riešením s výskytom v 30 – 41%. Najviac je tento problém vystupňovaný v prípade obštrukcie tenkého čreva, kde sú hlavnou príčinou v 65 – 75%.

Ďalší problém predstavuje reoperácia u týchto pacientov. Chirurgický výkon sa predlžuje, je rizikový s možnosťou poranenia orgánov dutiny brušnej a tiež je spojený so zvýšenou novotvorbou zrastov po operácii.
Obštrukcia tenkého čreva je najzávažnejšou komplikáciou spojenou s adhéziami s 10% rizikom úmrtnosti, pokiaľ nie je ihneď diagnostikovaná a riešená.

Klinické údaje:
Výsledky troch rozsiahlych štúdií prebiehajúcich vo Veľkej Británii o výskyte a vplyve zrastov na zdravie pacientov tzv. SCAR štúdia (Surgical and Clinical Adhaesion Research) ukázali na rad dôležitých skutočností. Najväčšie riziko opakovaného prijatia po operáciách brušnej dutiny je v prvom roku po operácii (25%). Podľa údajov National Health System (NHS) je riziko opakovaného prijatia u pacientov s predchádzajúcou panvovou nebo brušnou operáciou 2x vyššie. Ukazuje sa tiež, že ženy mladšie ako 60 rokov majú v priebehu 5 rokov od operácie riziko spôsobené zrastami približne 10%. Reoperácia sa v dôsledku predchádzajúcej operácie predlžuje až o 20 – 24 minút.

Chronická bolesť v panve
Analýza klinických štúdií zahrňujúcich celkom takmer 1 000 pacientok trpiacich panvovými bolesťami ukázala, že najčastejšou súvisiacou patológiou boli v 40% prípadov adhézie.

Ďalej štúdie ukázali zlepšení v 50 – 90% prípadov po laparoskopickej adheziolýze.

Liečba zrastovNahoru

A) Chirurgická liečba zrastov

Chirurgická adheziolýza (rozrušenie zrastov) je súčasnou metódou riešenia zrastov. Bez ohľadu na metódu adheziolýzy alebo typ zrastov má však vždy za následok ďalšie traumatické poškodenie a vysoký výskyt opakovanej tvorby adhézií (v priemeru 85%) a rovnako vznik nových adhézií.

Preto je veľmi dôležitá už prevencia tvorby zrastov a následné použitie proti zrastových prípravkov po chirurgickom rozrušení zrastov. Nové prípravky teraz poskytujú reálnu možnosť zníženia rizika vzniku adhézií a môžu pre pacientky znamenať zlepšenie výsledkov a zníženie s nimi súvisiacej následnej záťaže.

Existuje stále viac dôkazov na podporu účinnosti prípravkov na obmedzenie adhézií ako doplnkov správnej chirurgické operačnej liečby.

B) Prípravky na redukciu adhézií

Rozhodnutie o tom, ktorý prípravok použiť, robí operatér individuálne podľa druhu operácie a ochorenia.

Prehľad antiadhéznych prostriedkov viď. Prevencia tvorby zrastov.

Informácie o prípravku Hyalobarrier gel a Hyalobarrier gel ENDO.