Co jsou srůsty?

Srůsty jsou abnormální spojení mezi tkáněmi a orgány a mohou být vrozené nebo získané

Vytvoření získaných srůstů je všeobecná reakce na poranění peritonea. Peritoneum je nejrozsáhlejší serózní membrána v těle, která slouží k minimalizaci tření a usnadňuje volný pohyb břišních orgánů. K jeho poranění dochází v důsledku zánětu nebo mechanického poškození během operačního výkonu.

Proces vzniku srůstů začíná okamžikem poranění peritonea (pobřišnice) během operace, v důsledku čehož je spuštěna zánětlivá kaskáda. I když se rozsah a závažnost srůstů může měnit v průběhu týdnů nebo měsíců, otázka, zda se srůsty vytvoří nebo vůbec ne, je rozhodnuta během 3 – 5 dnů poté, co byla provedena operace.

(peritoneum – pobřišnice. Tenká lesklá blána, která vystýlá vnitřek břišní (peritoneální) dutiny a která rovněž pokrývá břišní orgány. Je podobného původu jako pohrudnice a osrdečník.)

Bez srůstů

Malá pánev bez srůstů, normální nález.

Se srůsty

Malá pánev se srůsty.

Prevence tvorby srůstůNahoru

Pooperační vznik srůstů je možné omezit pečlivou chirurgickou technikou využívající principů mikrochirurgických operací. Je známo, že oproti laparotomii (otevřená chirurgie břicha) laparoskopický přístup (také endoskopický) prokazatelně redukuje riziko srůstů. Ani minimálně invazivní přístup však nedokáže vznik srůstů zcela eliminovat.

Teoreticky může být tvorba srůstů během jakéhokoli chirurgického výkonu ovlivněna několika způsoby:

Minimální poškození tkání v průběhu operačního výkonu.

Oddělení poraněných tkáňových povrchů aplikací antiadhezivních (protisrůstových) bariérových prostředků (gely a roztoky).

V současné době se využívá především roztoků a různých bariérových opatření, především ve formě gelu (Tabulka č. 1). Jejich výhodou je rychlá a snadná aplikace. Zcela zásadně platí, že význam v prevenci srůstů mají prostředky, které v peritoneální dutině nebo na povrchu orgánů zůstávají více dnů. Oddělením traumatizovaného peritonea umožní jeho hojení.

Operační gynekologie nabízí poměrně široké využití těchto antiadhezivních prostředků. Mezi indikace můžeme zařadit celé spektrum klasických gynekologických operací (rozrušení srůstů v dutině břišní, myomektomie, operace endometriózy aj.), ale především všechny endoskopické rekonstrukční operace na děloze a adnexech (vejcovody, vaječníky).

Antiadhezivní prostředky se používají i u nitroděložních (hysteroskopických) resekčních výkonů u žen s poruchou plodnosti (rozrušení nitroděložních synechií, operace Ashermanova syndromu, resekce septa děložního nebo myomektomie = chirurgické odstranění myomů). K nitroděložní aplikaci se pak využívá pouze viskózních gelů, které z dutiny děložní nevytékají.

 

Tabulka č.1: Prostředky proti vzniku srůstů

Gely Roztoky
hyaluronová kyselina (Hyalobarrier gel®) – zůstává v místě aplikace 7 dnů, kompletní hydrolýza za 30 dnů 4% icodextrin (Adept®) – perzistence minimálně 50% objemu v peritoneální dutině setrvává 3–4 dny
polyetylén oxid + karboxymetylcelulóza (Oxiplex®/Intercoat®) – resorpce až 6 týdnů
hyaluronát sodný + karboxymetylcelulóza (Seprafilm®) – zůstává v místě aplikace 7 dnů, kompletní resorpce za 28 dnů
polyetylenglykol (Spraygel®) – kompletní hydrolýza během 7 dnů

Aplikace Hyalobarrier gelu při gynekologické operaci

Rozrušení srůstů

Rozrušení srůstů.

Aplikace Hyalobarrier gelu

Aplikace Hyalobarrier gelu.

Zhojená tkáň

Zhojená tkáň bez srůstů v místě aplikace gelu.

Mezi nejčastější příčiny tvorby srůstu patříNahoru

a) operační výkony v dutině břišní, pánevní (gynekologické operace) a v dutině děložní
Mezi onemocnění, pro která se vykonávají výše uvedené operace patří:
– odstranění myomů z dělohy (myomectomie),
– ovariální cysty (cysty na vaječníku),
– neprůchodnost vejcovodů,
– onkologická onemocnění malé pánve,
– chirurgické ošetření endometriózy,
– srůsty v dutině děložní,
– neprůchodnost střev apod.

b) zánětlivá onemocnění
– zánět slepého střeva,
– záněty jiných orgánů břicha a pánve (záněty vaječníků apod.),
– endometrióza atd.

c) srůsty po porodu císařským řezem

Porod císařským řezem

Více informací

Nejčastější následky srůstůNahoru

Hlavní problém představují pooperační srůsty na základě traumaticky změněného peritoneálního povrchu, tzv. peritoneálního traumatu.

Srůsty se vyskytují u 60 – 90% žen, které podstoupily větší gynekologický operační zákrok a u pacientů s anamnézou kolorektálního chirurgického zákroku (zákrok na tlustém střevě).

Srůsty mohou být zcela bezpříznakové, ale na druhé straně mohou způsobovat celou řadu chronických klinických obtíží. Jedná se především o riziko střevní obstrukce, chronickou pánevní bolest a neplodnost.

U pacientek podstupujících další operaci jsou srůsty významným komplikujícím faktorem, protože srůsty vzniklé po předchozí operaci výrazně prodlužují trvání operace.

Infertilita (neplodnost)
Srůsty jsou hlavní příčinou sekundární infertility (neplodnosti) u žen. Mají nežádoucí účinek na plodnost, protože narušují adnexální anatomii (vaječníky, vejcovody) a brání přenosu gamety a embrya. Ukázalo se, že působí peritoneální infertilitu u 15–20 % žen.

Problémy s vejcovody jsou také příčinou 40 % případů ženské infertility. Lze stanovit případy zahrnující poinfekční a pooperační vytváření srůstů, související i s endometriózou. Každá endometrióza je doprovázená určitým stupněm srůstů.

I když je příčinou neplodnosti často více faktorů, je zde jasná souvislost mezi srůsty a neplodností. U žen infertilních v důsledku adnexální adheze byl po adheziolýze (rozrušení srůstů) hlášen podíl otěhotnění 32 a 45 % po 12 a 24 měsících, oproti 11 a 16 % v odpovídající době u neléčených žen.

Obstrukce (neprůchodnost) tenkého střeva
Pooperační srůsty jsou největší izolovanou příčinou střevní obstrukce s následným operačním řešením s výskytem ve 30 – 41 %. Nejvíce je tento problém vystupňován v případě obstrukce tenkého střeva, kde jsou hlavní příčinou v 65 – 75 %.

Další problém představují reoperace u těchto pacientů. Chirurgický výkon se prodlužuje, je rizikový s možností poranění orgánů dutiny břišní a také je spojen se zvýšenou novotvorbou srůstů po operaci. Obstrukce tenkého střeva je nejzávažnější komplikací spojenou s adhezemi s 10% rizikem úmrtnosti, není-li ihned diagnostikována a řešena.

Klinické údaje:
Výsledky tří rozsáhlých studií probíhajících ve Velké Británii o výskytu a vlivu srůstů na zdraví pacientů tzv. SCAR studie (Surgical and Clinical Adhaesion Research) ukázaly na řadu důležitých skutečností. Nejvyšší riziko opakovaného přijetí po operacích dutiny břišní je v prvním roce po operaci (25 %). Podle údajů National Health System (NHS) je riziko opakovaného přijetí u pacientů s předchozí pánevní nebo břišní operací 2x vyšší. Ukazuje se také, že ženy mladší 60 let mají v průběhu 5 let po operaci riziko způsobené srůsty přibližně 10%. Reoperace se v důsledku předchozích operací prodlužuje až o 20 – 24 minut.

Chronická bolest v pánvi
Analýza klinických studií zahrnujících celkem téměř 1 000 pacientek trpících pánevními bolestmi
prokázala, že nejčastější související patologií byly u 40 % případů srůsty.

Dále studie ukázaly zlepšení v 50 – 90 % případů po laparoskopické adheziolýze (rozrušení srůstů
endoskopickou cestou).

Léčba srůstůNahoru

A) Chirurgická léčba srůstů

Chirurgická adheziolýza (rozrušení srůstů) je současnou metodou řešení srůstů, bez ohledu na metodu
adheziolýzy nebo typ srůstů, má však vždy za následek další traumatické poškození a vysoký výskyt
opakovaného tvoření adhezí (v průměru 85 %) a rovněž vznik nových adhezí.

Proto je velice důležitá již prevence tvorby srůstů a následné použití protisrůstových přípravků po
chirurgickém rozrušení srůstů. Nové přípravky nyní posykují reálnou možnost snížení rizika vzniku
adhezí a mohou pro pacientky znamenat zlepšení výsledků a snížení s nimi související následné zátěže.

Existuje stále více důkazů na podporu účinnosti přípravků pro omezení adhezí jako doplňku správné
chirurgické operační léčby.

B) Přípravky pro redukci srůstů

Rozhodnutí o tom, který přípravek použít, provádí operatér individuálně dle druhu operace
a onemocnění.

Přehled antiadhezivních prostředků viz Prevence tvorby srůstů.

Informace o přípravku Hyalobarrier gel a Hyalobarrier gel ENDO.